加利福尼亚州
人口记录证明
圣贝纳迪诺县
公共卫生部
死亡证明
加利福尼亚州
仅可用黑色墨水填写/不得有擦除、修改液涂抹、或更改痕迹
VS-11m(REV 3/06)
州文件编号 地方注册编号
已故者个人信息 1. 已故者姓名-名
2. 中间名
- 3. 姓氏
又名-包含全名（名、中间名、姓氏）
4. 出生日期 月/日/年
5. 年龄
如果不足一岁 如果不足24小时 6. 性别
月 日 时 分
9. 出生所在州/外国
10. 社会保险号
11. 是否曾服役于美国部队？
□是 ×否 □情况不明 12. 婚姻状况/SRDP （死亡时）
7. 死亡时间 月/日/年
8. 时间（24小时）
13. 教育状况-最高水平/学位（参见背面工作表）
学士学位 14/15. 是否为西班牙裔/拉丁裔/西班牙人？（如果是，请参见背面工作表）
□是 ×否 16. 已故者种族-最多可列举三种（参见背面工作表）
17. 通常职业-一生大部分时间的工作类型，不要使用已退休的工作
18. 业务种类或行业（例如：杂货店、道路建设、职业介绍所等）
19. 工作年限
日常居住地 20. 已故者居住地（街道、编号或位置）
21. 城市
22. 县/省
23. 邮编
24. 在该县时间
26. 州/外国
提供消息者 26. 提供消息者姓名、关系
27. 提供消息者的邮寄地址（街道及编号或乡村公路号码、城市或乡镇、州及邮编）
配偶/SRDP及父母信息 28. 未亡配偶/SRDP-名
29. 中间名
- 30. 姓氏（出生姓氏）
31. 父亲姓名/父母-名
32. 中间名
- 33. 姓氏
34. 出生所在州
35. 母亲姓名/父母-名
36. 中间名
- 37. 姓氏（出生姓氏）
38. 出生所在州
丧葬承办人/地方登记员 39. 办理时间 月/日/年
40. 最终办理地点
41. 办理类型
42. 敛尸官签字
43. 执照编号
44. 殡葬机构名称
45. 执照编号
46. 地方登记员签字
47. 时间 月/日/年
死亡地点 101. 死亡地点
102. 如果是医院，请指定一项
□IP □ER/OP □DOA 103. 如果不是医院，请指定一项
□收容所 □养老院/LTC □已故者家中 ×其他
104. 县
105. 机构地址或建立位置（街道及编号或位置）
106. 城市
死亡原因 107. 死亡原因 输入事件链-疾病、受伤或并发症-直接导致死亡。不要输入最终结果，例如未显示说明病因的心脏骤停、呼吸骤停或心室扩张。不要使用缩写词。 从发病到死亡的时间间隔 108. 向验尸官报告死亡
□是 ×否
直接原因（导致死亡的最终疾病或状况） → （A）心跳呼吸骤停 在 天
如果有导致A行的原因，请继续列明情况。最后输入根本原因（引起死亡事件的疾病或伤害） （B）医疗保健相关性肺炎 （BT）
天 109. 进行活组织检查？
□是 ×否
（C）中风 （CT）
天 110. 进行尸体解剖？
□是 ×否
（D） （DT）
11. 用于确定原因？
□是 □否
112. 其他导致死亡的重要情况，但并未导致107条给出的根本原因
无
113. 是否针对第107项和第112项中的任何情况进行了手术？（如果是，请列明手术类型级日期）
无 113A. 如果是女性，去年是否怀孕？
□是 □否 □情况不明
医师证明 114. 本人证明，就本人所知，死亡发生在所述原因中的时间、日期及地点。
已故者就医 最后一次看到活着的已故者 115. 证明人签字及头衔
116. 执照编号
117. 日期 月/日/年
（A）月/日/年
（B）月/日/年
118. 打印主治医生的姓名、邮寄地址及邮编
仅供验尸官使用 119. 本人证明，我认为死亡发生在所述原因中的时间、日期及地点。
死亡方式 □自然死亡 □意外事故 □他杀 □自杀 □等候调查
□无法确定 120. 工作时受伤？
□是 □否 □情况不明 121. 受伤时间 月/日/年 122. 时间（24小时）
123. 受伤地点（例如家里、建筑工地、林地等）
124. 描述受伤如何发生（导致产生受伤的事件）
125. 受伤发生位置（街道及编号或位置、城市、邮编）
126. 验尸官或副验尸官签字
4 127. 日期 月/日/年 128. 验尸官/副验尸官的打印姓名、头衔
州登记员 A B C D E FAX AUTH.# 人口普查区
经认证的人口记录副本
加利福尼亚州 圣贝纳迪诺县
兹证明此件是圣贝纳迪诺公共卫生部人口记录部门存档并经官方登记文件的真实、准确的复印件。
签发日期：
MAXWELL OHIKHUARE, MD
县卫生部门官员
人口统计登记员
如果该文件没有镌刻的边框，没有显示日期、印章以及登记员的签名，则无效。
该文件出现任何修改和涂擦则无效。
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